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| Inscripción a la Competencia, Categoría Recreativa |
| Nombre: |
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| Apellidos: |
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| E-mail: |
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| Cédula: |
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| Teléfono: |
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| Fecha de Nacimiento: |
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| Categoría: |
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| Equipo: |
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| Lateralidad del Participante: |
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| Datos de la Pólíza |
| Nombre Beneficiario: |
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| Teléfono del Beneficiario: |
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| Forma de Pago |
| Lugar de Inscripción, Pago en Efectivo |
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| *Número de Comprobante o Comprobantes si es por Depósito Bancario |
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| Finalizar Formulario |
| Al presionar el boton enviar, inmediatamente recibirá un e-mail |
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